Информированное добровольное согласие на консультацию врача с применением телемедицинских технологий
Я, Заказчик/Потребитель по настоящему Договору-оферте, своей волей, в своем интересе и/или в интересах другого лица (законный представитель), являясь дееспособным лицом, настоящим, для целей исполнения условий Договора, приложением к которому является данное согласие, предоставляю федеральному государственному бюджетному учреждению «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России), юридический адрес: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3., Лицензия от 17.03.2020 Л041-00110-77/00341768, информированное добровольное согласие на проведение консультации с применением телемедицинских технологий врачами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России включая, но не ограничиваясь, опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза, коррекция ранее назначенного лечения.
Медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации врача или потребовать его прекращения. В частности, мне понятно, что:
1. Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
2. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).
3. При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий дистанционное взаимодействие осуществляется посредством аудио и видеосвязи, передачи электронных сообщений. Консультации при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий проводятся в режиме отложенной консультации (по медицинским документам) или реального времени, Я предупрежден(а) и осознаю, что метод врачебных консультаций с применением телемедицинских технологий имеет свои ограничения, связанные с дистанционным форматом взаимодействия и что неполнота переданных мною данных или невозможность полноценного осмотра врачом, так же как и отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оказание медицинских услуг в предложенном объеме.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оказание медицинских услуг в предложенном объеме.
Я уведомлен путем выражения согласия с условиями настоящего Договора и Приложений к Договору в порядке, описанном в преамбуле Оферты, путем проставления отметки согласен («галочки») на Портале https://tmc.gnicpm.ru.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, ОТНЕСЕННЫХ К ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЕ
Я, Заказчик/Потребитель по настоящему Договору-оферте, в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», своей волей, в своем интересе и/или в интересах другого лица (законный представитель), настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (в т.ч. персональных данных лица, чьим законным представителем я являюсь), сведений о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья, диагнозе, других сведений, полученных при медицинском обследовании и лечении, и даю федеральному государственному бюджетному учреждению «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России), юридический адрес: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3., Лицензия от 17.03.2020 Л041-00110-77/00341768, информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, т.е. всех указанных в настоящем документе данных и сведений (далее совместно, «персональные данные»).
Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских (включая медицинскую помощь, оказываемую с применением телемедицинских технологий – далее «телемедицинские услуги») и медико-социальных услуг, оказания, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в том числе с помощью Портала https://tmc.gnicpm.ru¬¬¬¬¬, а также в целях улучшения качества обслуживания Потребителей и проведения маркетинговых программ, статистических, аналитических исследований.
Я ознакомлен и согласен с тем, что обработка персональных данных (в том числе в информационных системах Оператора Портал https://tmc.gnicpm.ru , а также с использованием телемедицинских технологий), относящихся к состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских, включая телемедицинские и иные услуги, а также при оказании услуг путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи (по электронному адресу (e-mail), смс (sms-сообщения), телефону, через Портал https://tmc.gnicpm.ru ). Я даю согласие на обработку следующих персональных данных:
Фамилия, Имя, Отчество, пол, день, месяц и год рождения, гражданство, адрес места жительства, биометрические и паспортные данные, место работы и должность, данные несовершеннолетних детей, контактный(е) телефон(ы), адрес электронной почты, реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), изображение, запись голоса, видеозапись, консультации, информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе оказания услуг по настоящему Договору, также информация, вносимая мною или по моему разрешению на Портал https://tmc.gnicpm.ru, функцией которого является сбор, обработка, хранение, накопление таких данных, доступ к которому был предоставлен мною самостоятельно, с использованием соответствующих пользовательских настроек, информация о действиях, совершаемых мною на Портале https://tmc.gnicpm.ru, включая информацию файлов Cookie (подробнее о политике обработки этих данных см. информацию на Сайте https://www.gnicpm.ru). В том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении) – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских, включая телемедицинские, услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания и проведения маркетинговых программ, статистических, аналитических исследований, а также в целях обеспечения эксплуатации, улучшения, технической поддержки, функционирования Портала https://tmc.gnicpm.ru.
В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в виде sms-сообщений, по e-mail (электронной почте) и телефону.
Я подтверждаю, что мой номер мобильного телефона является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента) и я имею законное право давать согласие в отношении указанного номера мобильного телефона.
Адрес электронной почты зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых Оператором способов обработки:
1) получение, ввод, сбор, систематизация, предоставление, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих лиц;
2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);
3) уточнение (обновление, изменение, изучение, анализ), обезличивание персональных данных;
4) использование персональных данных в связи с оказываемыми услугами;
5) передача указанных выше персональных данных ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
Оператор также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору добровольного медицинского страхования на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора, заключенного с оператором, а по его истечении - в течение срока, установленного законодательством РФ.
Я уведомлен(а) о том, что вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e¬mail, sms, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к своим персональным данным при личном обращении к Оператору на основании письменного запроса.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) со следующими своими правами:
1) на получение сведений об Операторе, о месте его нахождения, о наличии у Оператора персональных данных, относящихся к моим персональных данных, а также на ознакомление с такими персональными данными;
2) требовать от Оператора уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав;
3) на получение при обращении к Оператору с запросом информации, касающейся обработки своих персональных данных.
Я ознакомлен(а) с тем, что имею право на получение при обращении с письменным запросом информации, касающейся обработки персональных данных, в том числе содержащей:
1) подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, а также цель обработки;
2) способы обработки персональных данных, применяемые Оператором;
3) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным или которым может быть предоставлен такой доступ;
4) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения;
5) сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;
6) сведения о том, какие последствия может повлечь за собой обработка персональных данных.
Я ознакомлен(а) с тем, что Оператор, при обработке персональных данных, обязан руководствоваться требованиями федерального закона № 149-ФЗ от 27.07.2006 «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением правительства РФ №1119 от 01.11.2012 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных», приказом ФСТЭК №21 от 18.02.2013 «Об утверждении состава и содержания организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных» и другими нормативными актами, необходимыми для организации и обеспечения технических мер защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.
